Membrete del Médico (o centro), Sello y Firma
Nombre completo y CUIL del afiliado
Nombre del genérico (principio activo). Dosis, cantidad y presentación
Diagnóstico
Importante: En caso de necesitar más de cuatro o seis medicamentos al mes, debe solicitar auditoría en farmacia, con prescripción médica, historia clínica y DNI.